Nguyễn Khắc Huy: 06/18/12

Monday, June 18, 2012

Đề thi thử Đại học- Cao đẳng môn Văn học năm 2012

Đề số 1

Câu I (2,0 điểm) Hãy xác định các điểm không gian lần lượt xuất hiện trong cuộc đời Chí Phèo qua tác phẩm Chí Phèo của nhà văn Nam Cao? Nêu ý nghĩa của điểm không gian: Cái lò gạch bỏ không?

Câu II (3,0 điểm) Nhà văn Huygô từng nói: “Trên đời này chỉ có một thứ mà ta phải cúi đầu thán phục, đó là tài năng và chỉ có một thứ mà ta phải quỳ gối tôn trọng, đó là lòng tốt”.

Hãy viết một bài văn ngắn (không quá 600 từ) trình bày suy nghĩ của mình về vấn đề trên.

Câu III (5,0 điểm)

“Cúng mẹ và cơm nước xong, mấy chị em, chú cháu thu xếp đồ đạc dời nhà. Chị Chiến ra đứng giữa sân, kéo cái khăn trên cổ xuống, cũng xắn tay áo để lộ hai bắp tay tròn vo sạm đỏ màu cháy nắng, rồi dang cả thân người to và chắc nịch của mình nhấc bổng một đầu bàn thờ má lên. Việt ghé vào một đầu. Nào, đưa má sang ở tạm bên nhà chú, chúng con đi đánh giặc trả thù cho ba má, đến chừng nước nhà độc lập con lại đưa má về. Việt khiêng trước. Chị Chiến khiêng bịch bịch phía sau. Nghe tiếng chân chị, Việt thấy thương chị lạ. Lần đầu tiên Việt mới thấy lòng mình rõ như thế. Còn mối thù thằng Mĩ thì có thể rờ thấy được, vì nó đang đè nặng ở trên vai…”

(Những đứa con trong gia đình - Nguyễn Thi - Ngữ văn 12 Nâng Cao, Tập hai, tr 46)

Trình bày cảm nhận của anh/chị về đoạn văn trên?

Đề số 2

Câu I (2,0 điểm) Hãy trình bày hoàn cảnh sáng tác, xuất xứ và ý nghĩa nhan đề bài thơ Từ ấy của Tố Hữu

Câu II (3,0 điểm) Người Nga có câu nói: Nếu có hai cái bánh mì, tôi sẽ bán một cái để mua hoa hồng. Cả tâm hồn cũng cần phải được ăn uống.

Hãy viết một bài văn ngắn (không quá 600 từ) trình bày suy nghĩ của mình về câu nói trên.

Câu III (5,0 điểm) Cảm nhận của anh/chị về vẻ đẹp của hai hình tượng nhân vật Việt (trong “Những đứa con trong gia đình” của Nguyễn Thi ) và Tnú (trong “Rừng xà nu” của Nguyễn Trung Thành) qua ngòi bút của mỗi nhà văn.

Đề số 3
Câu I (2,0 điểm) Đoạn trích Những đứa con trong gia đình được trần thuật chủ yếu từ điểm nhìn của nhân vật nào? Tác dụng của cách trần thuật này đối với kết cấu truyện và khắc họa tính cách nhân vật.

Câu II (3,0 điểm) Có người nói: “Có ba điều trong cuộc đời mỗi con người nếu đi qua sẽ không lấy lại được: thời gian, lời nói và cơ hội”.

Hãy viết một bài văn ngắn (không quá 600 từ) trình bày suy nghĩ của em về ý nghĩa câu nói trên.

Câu III (5,0 điểm) Cảm nhận của anh/chị về hai đoạn thơ sau:

Thương nhau chia củ sắn lùi
Bát cơm sẻ nửa, chăn sui đắp cùng.
Nhớ người mẹ nắng cháy lưng
Địu con lên rẫy, bẻ từng bắp ngô.
(Việt Bắc - NV 12 Nâng cao, tập một, NXB Giáo dục, 2010, tr.84)

Con nhớ mế! Lửa hồng soi tóc bạc
Năm con đau, mế thức một mùa dài.
Con với mế không phải hòn máu cắt
Nhưng trọn đời con nhớ mãi ơn nuôi.
(Tiếng hát con tàu - NV 12 Nâng cao, tập một, NXB Giáo dục, 2010, tr.107)

Đề số 4

Câu I (2,0 điểm) Cảm nhận của anh, chị về hình ảnh ngọn đèn con của chị Tý trong truyện Hai đứa trẻ; từ đó rút ra nét đặc sắc trong phong cách nghệ thuật Thạch Lam.

Câu II (3,0 điểm) “Bạn có yêu đời không? Vậy đừng phung phí thời gian vì chất liệu cuộc sống làm bằng thời gian” (Franklin)

Quan điểm của anh/chị về ý kiến trên như thế nào?

Câu III (5,0 điểm) Vẻ đẹp của hình tượng Lorca trong bài thơ Đàn ghi ta của Lorca của nhà thơ Thanh Thảo?

Đề số 5

Câu I (2,0 điểm) Hoàn cảnh ra đời, xuất xứ và ý nghĩa nhan đề vở kịch Hồn Trương Ba, da hàng thịt của Lưu Quang Vũ.

Câu II (3,0 điểm) Anh/chị suy nghĩ như thế nào về câu nói của nhà sư phạm nổi tiếng Xô Viết:

Con người sinh ra không phải để tan biến đi như một hạt cát vô danh. Họ sinh ra để in dấu trên mặt đất, in dấu lại trong trái tim người khác

Câu III (5,0 điểm) Cảm nhận của anh/chị về chi tiết “tiếng chim hót ngoài kia nghe vui quá” mà nhân vật Chí Phèo cảm nhận được sau đêm gặp Thị Nỡ (Chí Phèo - Nam Cao) và chi tiết “Mị nghe tiếng sáo vọng lại, thiết tha bổi hổi” mà nhân vật Mị nghe được trong đêm tình mùa xuân (Vợ chồng A Phủ - Tô Hoài)

Đề thi thử Đại học- Cao đẳng môn Văn học năm 2012

Đề số 1

Viêm màng ngoài tim - PGS. TS. Vũ Minh Phúc

Viêm cơ tim - PGS. TS. Vũ Minh Phúc

1. VIÊM CƠ TIM PGS. TS. Vũ Minh Phúc
2. MỤC TIÊU HỌC TẬP Xác định được những nguyên nhân gây viêm cơ tim Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ tim do siêu vi Xác định được những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng Xác định được biến chứng và diễn tiến tự nhiên của bệnh Xác định được các biện pháp điều trị
3. NỘI DUNG Định nghĩa Tần suất Nguyên nhân Sinh bệnh học Triệu chứng Biến chứng và diễn tiến tự nhiên Xử trí
4. 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm cơ tim là một tiến trình thâm nhiễm tế bào viêm ở cơ tim, kèm theo hoại tử và/hoặc thoái hóa tế bào cơ tim lân cận, không giống những tổn thương dạng thiếu máu trong bệnh lý mạch vành
5. 2. TẦN SUẤT Không chính xác 4-5% trên autopsy những người trẻ chết vì tai nạn 16-21% trên autopsy trẻ em đột tử 3-63% trên những người lớn bệnh cơ tim dãn nở mà không tìm thấy nguyên do 9%, nếu dựa trên tiêu chuẩn Dallas về giải phẫu bệnh
6. 3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do siêu vi Adenovirus (đặc biệt serotype 2 và 5) Enterovirus (coxsackie viruses A và B, echovirus, poliovirus) Parovirus B19 Influenza virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus Hepatitis C Rubella Thủy đậu Quai bị Ebstein Barr virus HIV Respiratory syncytial virus Arbovirus
7. 3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do nhiễm trùng khác Vi trùng thường Ký sinh trùng (bệnh Chagas do nhiễm Trypanosoma cruzi, các loại sán dãi, amib) Nấm Rickettsia Protozoa Viêm cơ tim do bệnh lý miễn dịch Thấp tim Lupus đỏ Bệnh Kawasaki Viêm khớp dạng thấp Bệnh mô liên kết hỗn hợp Xơ cứng bì Viêm đại tràng
8. 3. NGUYÊN NHÂN Viêm cơ tim do nhiễm độc Thuốc: Acetazolamide, Amphotericin B, Cyclophosphamide, Indomethacin, Isoniazid, Methyldopa, Neomercazole, Phenytoin, Penicillin, Phenylbutazone, Sulfonamides, Tetracycline, thuốc điều trị ung thư Độc tố : bạch hầu, bò cạp Sarcoidosis Viêm cơ tim không tìm thấy nguyên nhân
9. 4. SINH BỆNH HỌC Đại thể Cơ tim xanh, mềm, nhão, có những vùng hóa sẹo Vi thể: có những đốm thâm nhiễm Giai đoạn cấp: tương bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan Giai đoạn muộn: tế bào khổng lồ
10. Mô kẽ cơ tim thâm nhiễm lymphocyte trong viêm cơ tim do siêu vi
11. NSV hướng tim Kháng thế trung hòa từ B cells  viremia,  kháng nguyên thanh lọc nhanh virus Sản xuất kháng thể chậm  tái sinh virus Hồi phục hoàn toàn Hoại tử nặng, diễn tiến tối cấp Chết Myolemma, sarcolemma của cơ tim tiếp xúc với genome của siêu vi Thay đổi kháng nguyên bề mặt Đại thực bào và monocytes nhận diện Thâm nhiễm Natural Killer cells  MHC I (HLA-B27)  CD8- cytotoxic T cells  MHC II (HLA-DR4)  CD4- helper T cells  CD8-supressor T cells Th1 Th2 IL 2 , INF  , TNF-  B cells  IL 4,5  tự kháng thể kháng tim (AMLAs, ASLAs) Hoại tử cơ tim Thâm nhiễm lymphocytes
12. 5. TRIỆU CHỨNG Bệnh sử Triệu chứng của bệnh nguyên (NSV, nhiễm trùng, nhiễm độc, …) chỉ gặp ở trẻ lớn Triệu chứng của suy tim: khởi phát đột ngột, chán ăn, bỏ bú, ói, quấy khóc, vả mồ hôi, lơ mơ, tiểu ít Khám thực thể : triệu chứng của suy tim Mạch nhanh, nhẹ; HA thấp; thở nhanh Tím (hiếm gặp) Tim to, tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, gallop T3, có thể RL nhịp tim (trẻ lớn), ATTThu Phổi có rales ẩm 2 bện Gan to
13. 5. TRIỆU CHỨNG Điện tâm đồ Điện thế thấp Thay đổi ST-T PR, QT dài RL phát xung: ngoại tâm thu (nhĩ, thất), nhịp nhanh (trên thất, thất) RL dẫn truyền: Block xoang nhĩ, block nhĩ-thất, block nhánh X quang ngực: bóng tim to, phổi ứ huyết Siêu âm tim Dãn các buồng tim, đôi khi cơ tim dầy nhẹ Suy chức năng thất trái Huyết khối trong thành thất trái
14. 5. TRIỆU CHỨNG Xét nghiệm máu Troponin I, T, CK, CK-MB, SGOT-SGPT (tăng cao nhất vào ngày 2, giảm sau 1 tuần) Khí máu : toan máu trong suy tim nặng, sốc tim Các xét nghiệm xác định bệnh nguyên: phân lập SV, cấy máu, huyết thanh chẩn đoán SV, …. Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m pyrophosphate) : nhận diện cơ tim bị viêm và hoại tử Sinh thiết cơ tim 3-6 tuần sau khởi bệnh, có thể lặp lại sau 2 tuần Lấy 4-6 mẫu / lần sinh thiết Làm mô học, phân lập SV, sinh học phân tử (PCR)
15. 6. DIỄN TIẾN Tử vong cao ở trẻ SS viêm cơ tim cấp do SV, 75% Viêm cơ tim nhẹ sẽ hồi phục hoàn toàn Có thể diễn tiến theo những hướng sau: Viêm cơ tim bán cấp Viêm cơ tim mãn tính với tim to kéo dài (  suy tim), dầy thất trái hoặc 2 thất trên ECG. Bệnh cơ tim dãn nở
16. 7. XỬ TRÍ Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế gắng sức trong giai đoạn cấp Điều trị suy tim Thở oxy, nằm đầu cao, ăn lạt Lợi tiểu mạnh và nhanh Digoxin dùng liều duy trì Vận mạch (dobutamine, dopamine) khi sốc tim Thuốc ức chế men chuyển Điều trị loạn nhịp tim Gamma globulin TTM 2g/kg/24 giờ Điều trị đặc biệt tùy nguyên nhân
17.

[ X-quang ] hội chứng tắc ruột -Nguyễn Việt Châu_Y09A

Hội chứng tắc ruột_Trần Nguyễn Quốc Anh_Y09

1. Hội chứng tắc ruột Thực hiện -Trần Nguyễn Quốc Anh Y2009A tổ 10

2. Định nghĩa phân loại Trạng thái bệnh li trong đó sự lưu thông các chết trong lòng ruột bị bế tắc Có hai loại tắc ruột :  tắc ruột cơ học  tắc ruột cơ năng (liệt ruột )

3. Phân biệt Cơ học Có hẹp lòng ống tiêu hóa Còn nhu động ruột (tăng hoặc giảm ) Giãn quai ruột trên chổ tắc,xẹp các quai dưới chổ tắc Hình hai mức khí-dịch chênh nhau trên cùng quai ruột Cơ năng Không hẹp Mất nhu động ruột Giãn toàn bộ hoặc khu trú Hai mức khi dịch bằng nhau

6. Liệt ruột khu trú :hình ảnh quai ruột canh gác

7. Tắc ruột cơ năng

8. Tắc ruột cơ học

9. Phân loại tăc ruột cơ hoc Tắc ruột đơn thuần :chỉ co sự bế tắc lưu thông trong long ruột Tắc ruột do thắt nghẹt (nghẹt ruột ) :bế tăc lưu thông trong lòng ruột ,lưu thông mạch máu nuôi thành ruột cũng bị bế tắc dẫn đến hoại tử ruột

10. Nguyên nhân Tắc ruột do sang thuong từ bên ngoài thành ruột -dây dính : dây dinh gây tắc ruột là dây dinh sau mổ ,có thể gây tắc đơ thuần hoặc nghẹt ruột -thoát vị gây tắc ruột -xoắn ruột :có thể xảy ra ở ruột non hoăc ruột già -các khôi chèn ep tư bên ngoài

11. Tăc ruột do dính

12. Xoắn ruột Xoắn ĐT sigmiod

13. Xoắn ruột Xoắn manh tràng

14. Nguyên nhân Tắc ruột do sang thương ở thành ruột -u lành hay ác , khối máu tụ ở thành ruột -u ác tính đại tràng -xơ hóa thành ruột (lao ruột,bệnh Crohn..) - các tổn thương khác( viêm túi thừa ĐT…)

15. Tắc ĐT do u K Đại tràng

16. Nguyên nhân Tắc ruột do nguyên nhân trong lòng ruột(tắc ruột do bít ) -ở trẻ em : búi giun…phân su -ở người lớn : có thể do phân cứng , sỏi mật, vật lạ …

17. Tắc ruột do u bã thức ăn

18. Sinh lý bệnh Rối loạn sinh lý bệnh do tắc ruột ,mức độ nặng nhẹ còn phụ thuôc vào : Tắc ruột do nghẽn hay thắt , đã hoại tử chưa Vị trí tắc : tắc cao hay thấp , ở ruột non hay ruột già Thời gian từ lúc tắc đến lúc tắc đến lúc nhập viện Thể trạng cơ địa bệnh nhân

19. Sinh lý bệnh Rối loạn tại chỗ -lòng ruột tác nghẽn ,lưu thông ứ trệ => giãn quai ruột , trướng dần lên trên chỗ tắc -nghẹt ruột =>thành ruột ko đươc cấp máu => diễn tiến hoại tử ruột

20. Sinh lý bệnh B. Rối loạn toàn thân -mất nước do nôn ói,do ứ đọng dịch trong lòng ruột ,tắc càng lâu mức độ mât nước càng nhiều -mất nhiều K + , Cl - qua nôn ói => kiềm chuyển hóa -trong tắc ruột cao , nôn dịch tụy và dịch mật mất độ kiềm => toan chuyển hóa -bụng cang trướng cản trở hô hấp => nhiễm toan hô hấp

21. Triệu chứng Lâm sàng A . Triệu chưng cơ năng 1.Đau bụng -xuất hiện sớm , đau quặn từng cơn (môi cơn # 1-3 phút, khoang cách mỗi cơn 3-10 phút trong tac ruot non -thời gian đau quặn do tắc ruột non ngắn hơn ở ruột già - Đau trong nghẹt ruột có tinh liên tục dữ dội -càng về sau , khoang cách các cơn đau càng ngắn lại, thơi gian đau tăng thêm

22. Triệu chứng Lâm sàng 2. Nôn ói -triêu chứng phổ biến, do phản xạ căng của thành ruột trên chổ tắc -mức độ tính chất tùy vào vị trí tắc , nôn càng nhiều=> mất nước , điện giả rõ rệt .Tắc càng cao nôn càng sớm và nhiều Dịch nôn từ thức ăn cũ , kế đến co thể có màu xanh của mật , cuối cùng nôn ra dịch co mùi thối vàng giông phân

23. Triệu chứng Lâm sàng 3. Bí trung đại tiện Quan trọng, tuy nhiên chỉ co giá trị chẫn đoán trong vai trường hợp tắc ruột non : vẫn trung đại tiện một vài lần sau khi xuất hiện cơn đau bụng đầu tiên Xoắn ruột : bi trung đại tiện hoàn toàn sau khi xuât hiện cơn đau

24. Triệu chứng Lâm sàng B.Triệu chứng thực thể 1.Bụng trướng -trướng nhiều hay ít phụ thuộc vị trí bít tắc, trướng ở bụng trên hay dưới -trướng không đều là dấu hiệu của xoắn ruột 2.Quai ruột nổi -có giá trị trong chuẩn đoán tắc ruột cơ học khi trong con đau thấy quai ruột nổi

25. Triệu chứng Lâm sàng 3.Dấu hiệu rắn bò -trong cơm đau nhìn thấy sóng nhu động của quai ruột nổi -triệu chứng thực thể quan trọng chẩn đoán tắc ruột cơ học

26. Triệu chứng Lâm sàng 4.Các dấu hiệu sờ nắn thành bụng -bụng mềm ko co cứng , không cảm ưng phúc mạc -Tắc do u , hay di vật , nêu đên sơm co thể sớ thây được -trường hợp đến trễ , đã có hoại tử thủng ruột thì có dâu hiệu viêm phúc mạc 5. Gõ -gõ vang do các quai ruột trướng đầy hơi

27. Triệu chứng Lâm sàng 6. Nghe -thao tác quan trọng phân biệt tắc ruột và liệt ruột -tắc ruột trong cơn đau nghe nhu động ruột nhiều hơn và âm sắc cao hơn 7.Vết sẹo mổ cũ trên thành bụng -dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán tắc ruột sau mỗ cũ 8.Thăm khám các vùng thường xảy ra thoát vị -thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt -dễ bỏ sót nếu ko thăm khám kĩ lưỡng

28. Triệu chứng Lâm sàng 9.Thăm trực tràng -dấu hiệu bóng trực tràng rỗng - Máu dính theo găng gặp trong lòng ruột hay khối u ruột

29. Triệu chứng Lâm sàng C.Triệu chứng toàn thân -mất nước do nôn và ư đọng dịch trong lòng ruột -sốt thường nhẹ do thiếu nước và nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chổ tắc

30. Chẫn đoán Trước một bệnh nhân có nghi ngờ tắc ruột các câu hỏi đươc đặt ra : -có tắc ruột hay ko ?tắc hoàn toàn hay bán tắc? -nếu co tắc thi tắc ở đoạn nào ?tắc cao hay thấp ? -tắc do nguyên nhân gì ? -tắc thuôc loại nào ?do nghẽn do thắt hay tắc kín ? - Bệnh nhân đến sớm hay muộn ? Rối loạn toàn thân nhiều hay ít nặng hay nhẹ ?

31. Chẩn đoán A.Chẩn đoán xác định -đa số các trường hợp , triệu chưng rỏ rệt -tuy nhiên nhiều trường hợp triệu chứng ko rõ ràng , các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh cần thiết để xác định

32. Hình ảnh chuỗi trang hạt trên phim bụng đứng ko sửa soạn Tắc ruột non

33. Hình ảnh tắc ruột cơ năng trên X quang : các quai ruột non và đại tràng giãn , chứa nhiều hơi nhưng ko thấy hình ảnh mức nước hơi

34. Xoắn đại tràng sigma trên phim chụng bụng ko chuẩn bị :hình ảnh quai sigma giãn to, nhiều khí ít dịch, hình chử U hoăc C ngược

35. Chụp đại tràng co bơm thuốc cản quang thuốc cản quang vào trục tràng sau đó thuôn nhỏ lại ở vị trí xoắn (hình mỏ chim )

36. U đại tràng

37. Chẩn đoán B . Chẩn đoán phân biệt 1.Viêm phúc mạc Liệt ruột vì trong khoang bụng có dịch bẩn Dễ lầm với tắc ruột cơ năng đến muộn

38. Viêm phúc mạc -liệt ruột (giãn quai ruột) -bọt khí giửa các quai ruột -xóa mất liên tục đường mỡ cạnh phúc mạc

39. 2.Viêm tụy cấp -đau bụng dữ dội kèm nôn ói liên tục -Tiên căn nghiện rượu hay sỏi mật Dâu hiệu sườn lưng trái ấn đau (dâu hiệu Mayo –Robson)=> giá trị chẩn đoán cao Amylase máu và nước tiểu tang cao trong viêm tụy cấp Chẩn đoán

40. Chẩn đoán 3. hội chứ giả tắc đại tràng cấp tính ( hội chứng Ovilgie) -xảy ra ở bệnh nhân lơn tuổi, chấn thương nặng , nằm liệt giường…. - Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là chướng bụng, ko đau bụng , ko nôn ói , vẫn trung tiện được dù tình trạng chướng càng tăng , nghe âm ruột bình thường

41. Chẩn đoán Hội chứng ovilgie -X quang bụng ko sửa soạn cho thấy đại tràng chướng đầy hơi đạc biệt đại tràng lên và đại trang ngang

42.

Tắt ruột non - sổ tay ngoại khoa lâm sàng

Viêm ruột thừa cấp (acute appendicitis) Phan Huỳnh Tiến Đạt Y2009B

1. VIÊM RUỘT THỪA CẤP (acute appendicitis) Phan Huỳnh Tiến Đạt Y2009B

2. Đại cương Khoảng 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh viêm ruột thừa. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp là 10-30 tuổi. Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi cũng rất khó khăn. Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24 giờ.

3. Phôi thai học & Giải phẫu học Phôi thai học: Ruột thừa, hồi tràng và đại tràng lên có chung nguồn gốc từ ruột giữa.  khởi đầu đau do hệ thần kinh tự chủ truyền về đám rối quanh rốn hoặc đám rối dương ở thượng vị. Bệnh nhân có cảm giác đau mơ hồ ở quanh rốn hoặc thượng vị.

4. Phôi thai học & Giải phẫu học Giải phẫu học: Ruột thừa có chiều dài từ 2-20 cm, trung bình khoảng 9 cm ở người lớn. Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dải cơ dọc ở đáy manh tràng. Đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí khác nhau: - Sau manh tràng trong phúc mạc (65%) - Chậu hông (30%) - Sau phúc mạc (2%) - Trước hồi tràng (1%) - Sau hồi tràng (0,4%)

5. Giải phẫu vị trí của ruột thừa

6. Phôi thai học & Giải phẫu học Giải phẫu học: (tt) Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bằng mạc treo ruột thừa nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non. Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi – đại tràng.

7. Giải phẫu bệnh 1. Viêm ruột thừa sung huyết Thành ruột thừa cứng Mạch máu nổi rõ Niêm mạc sung huyết, phù nề Có chất ứ đọng bên trong 2. Viêm ruột thừa nung mủ: Ruột thừa sưng nề Thanh mạc sung huyết nhiều Có giả mạc bao quanh Niêm mạc sưng đỏ Chứa mủ bên trong

8. Giải phẫu bệnh 3. Viêm ruột thừa hoại tử: Chỗ hoại tử đỏ sẫm hoặc tím đen Mạc treo ruột thừa phù nề

9. Sinh lý bệnh Nguyên nhân chính gây VRT cấp là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa. Sự phì đại các nang bạch huyết (60%) Sỏi phân (35%) Dị vật (hạt trái cây, giun, …) (4%) Sự chít hẹp (K, lao ruột thừa, manh tràng) (1%)

10. Sinh lý bệnh (tt) Sự tắc nghẽn lòng RT gây ra sự tăng sinh của vi khuẩn, tăng tiết dịch nhầy trong lòng, làm tăng áp lực trong lòng RT  ứ huyết, phù nề niêm mạc  Bệnh nhân có cảm giác đau tạng ở quanh rốn hay thượng vị. Sự bài tiết ngày càng tăng gây tắc tĩnh mạch và bạch huyết  thiếu máu cục bộ niêm mạc  hoại tử và thủng Quá trình viêm tiếp tục tiến triển lan đến lá phúc mạc tạng  Cơn đau khu trú đến hố chậu phải.

11. Vi khuẩn học Vi khuẩn gây bệnh bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí. Cấy khuẩn dịch quanh ruột thừa trong trường hợp ruột thừa đã vỡ mủ thường cho kết quả dương tính. Những trường hợp chưa vỡ mủ thường cho kết quả âm tính. 18 Pseudomonas aeruginosa 27 Streptococcus nhóm D 43 Streptococcus viridans 77 Escherichia coli Hiếu khí 46 Peptostreptococcus sp 55 Bilophila wadsworthia 61 Bacteroides thetaiotaomicron 80 Bacteroides fragilis Tỉ lệ

Kỵ khí

12. Triệu chứng cơ năng Đau bụng Khởi đầu ngay ở hố chậu phải. Cơn đau có thể khởi đầu ở quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-8 giờ sẽ khu trú xuống hố chậu phải. Đau âm ỉ liên tục. Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn (74-78%) Buồn nôn và nôn (61-92%) Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc hay VRT thể tiểu khung nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em.

13. Triệu chứng cơ năng (tt) Triệu chứng của hệ niệu – sinh dục Tiểu lắt nhắt, tiểu máu vi thể hay tiểu đục : do ruột thừa nằm gần bàng quang hay niệu quản Viêm bàng quang : ruột thừa viêm nằm ở vùng chậu Viêm tinh hoàn : thường gặp ở trẻ em nam, do mủ trong VRT chảy theo ống phúc tinh mạc xuống bìu.

14. Triệu chứng thực thể Nhìn Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ, do biến chứng viêm phúc mạc. Sờ Các điểm đau: - McBurney : điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên phải đến rốn. - Lanz : điểm nối 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên. - Clado : giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường liên gai chậu trước trên - Điểm trên mào chậu : khi ruột thừa nằm sau manh tràng

15. Triệu chứng thực thể (tt) Sờ (tt) Phản ứng dội : ấn nhẹ và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột ngột bệnh nhân đau chói tại chỗ. Dấu hiệu Rovsing : ấn sâu vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải. Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu : khi làm căng cơ thắt lưng chậu, bệnh nhân thấy đau, gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng. Dấu hiệu cơ bịt : gặp trong ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong. Dấu hiệu Dunphy : ho gây đau nhiều ở hố chậu phải, chứng tỏ có tình trạng viêm phúc mạc khu trú. Thăm âm đạo hay trực tràng : động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, bênh nhân thấy đau ở phía trước cùng đồ phải.

16. Triệu chứng toàn thân Tình trạng viêm nhiễm: Sốt nhẹ 37,5-38oC. Sốt cao >39oC là dấu hiệu của VRT nung mủ hoặc đã vỡ. Mạch 90-100 lần/phút. Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ bợn trắng, hơi thở hôi.

17. Viêm ruột thừa trong thai kỳ Tình trạng nghén Khi thai lớn dần, RT bị đẩy ra ngoài và lên trên Viêm phúc mạc RT có nguy cơ gây sẩy thai là 2,6-10,9%

18. Cận lâm sàng Công thức máu BC >10.000/mm3 (90%) NEU >75% Nếu BC >20.000/mm3 là ruột thừa đã có biến chứng hoại tử hay thủng. Tổng phân tích nước tiểu: có ích trong việc loại trừ viêm thận – bể thận hay sỏi thận. Trong viêm ruột thừa nằm cạnh bàng quang hay niệu quản có thể thấy hồng cầu trong nước tiểu.

19. Cận lâm sàng (tt) Siêu âm: có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.Siêu âm cũng có thể giúp loại trừ một số bệnh lý phụ khoa như áp-xe vòi trứng-buồng trứng, xoắn buồng trứng có triệu chứng giống VRT Một số dấu hiệu VRT cấp trên siêu âm: Dấu ngón tay, dấu hình bia Đường kính ruột thừa >6mm Thành ruột thừa dày >3mm Có dịch quanh ruột thừa Sỏi phân Hạch bạch huyết phì đại

20. Hình ảnh RT bình thường và RT viêm trên siêu âm Ruột thừa viêm Ruột thừa viêm

21. Cận lâm sàng (tt) X-quang: chỉ có thể phát hiện sỏi calci làm tắc nghẽn ruột thừa ở 10-15% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp. CT Scan: đắt tiền, có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 80-90% trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp. Việc chỉ định CT ngày càng nhiều làm giảm tỉ lệ mổ ra ruột thừa bình thường. Theo một phân tích trên 75.000 BN năm 1999-2000 thì có 6% BN nam và 13,4% BN nữ mổ ra thấy ruột thừa bình thường. Nội soi khoang bụng chẩn đoán: là thủ thuật được sử dụng đầu tiên trên những trường hợp khó, nghi ngờ, nhất là ở BN nữ đang trong độ tuổi hoạt động tình dục sau khi siêu âm và CT không giúp được gì cho chẩn đoán.

22. Hình ảnh ruột thừa viêm trên CT Scan

23. Chẩn đoán phân biệt Thủng dạ dày tá tràng : dịch vị qua lỗ thủng chảy theo rãnh đại tràng P, đọng ở hố chậu P gây viêm, làm BN đau hố chậu P. Thai ngoài tử cung ở tai vòi bên phải: Đã vỡ: dấu hiệu xuất huyết nội, siêu âm nghi có túi thai. Chưa vỡ: đau âm ỉ HC P, không sốt, cần làm công thức máu mỗi 3 giờ để so sánh diễn tiến. Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao : triệu chứng thường kéo dài 2-3 tuần, hội chứng nhiễm trùng tiêu hóa dưới, tổng trạng suy kiệt. Chụp phim phổi thấy lao kê. Viêm túi thừa Meckel : thường chỉ thấy khi mổ thấy ruột thừa bình thường. Nang buồng trứng phải xoắn : đau đột ngột ở HC P, có thể sờ thấy một khối ở HC P, siêu âm chẩn đoán rất cần thiết.

24. Chẩn đoán phân biệt (tt) Cơn đau quặn thận phải : đau quặn từng cơn, hỏi kỹ bệnh sử thấy đau nhiều lần, CTM BC không tăng hoặc tăng nhẹ khi có nhiễm trùng tiểu, tổng phân tích nước tiểu thường thấy hồng cầu, XQ thấy sỏi cản quang, SA thấy NQ phải dãn nhẹ, thận ứ nước. Viêm phần phụ bên phải : thường đau 2 bên hố chậu, bên phải đau nhiều hơn, CTM BC tăng cao, đáp ứng với điều trị kháng sinh. Viêm manh tràng : đau nhiều tháng, rối loạn tiêu hóa, khám thấy đau HC P, đau lan dọc khung đại tràng, CTM BC không tăng.

25. Phác đồ chẩn đoán viêm ruột thừa

26. Biến chứng Viêm phúc mạc: RT nếu không được phẫu thuật, sẽ vỡ gây VPM, lúc đầu là VPM khu trú, sau đó là VPM toàn thể. Áp xe ruột thừa: RT vỡ được các tạng xung quanh khu trú lại làm cách biệt ổ viêm với khoang bụng. BN bị VRT 5-7 ngày trước, đau HC P, sốt cao 39-40oC, vẻ mặt nhiễm trùng, khám thấy vùng sưng, rất đau, ranh giới xung quanh rõ, bề mặt nhẵn, không di động. Đám quánh ruột thừa: RT viêm được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc lại, hiện tượng viêm bớt dần và hết hẳn, tạo nên một VPM dính và khu trú. BN bị VRT 5-7 ngày trước nhưng sau đó bớt dần, đau giảm dần và hết đau, khám thấy một mảng tương đối cứng, ranh giới xung quanh không rõ, không di động, ấn không đau hay đau nhẹ.

27. Điều trị Theo dõi trước phẫu thuật: NaCl 0,9% truyền TM nếu BN có dấu hiệu mất nước và nhiễm trùng huyết. Không ăn uống khi nghi ngờ VRT. Không dùng thuốc giảm đau. Thử beta-HCG nếu có nghi ngờ thai ngoài tử cung. Kháng sinh cho những BN có nhiễm trùng huyết và trong giai đoạn tiền phẫu. Khi có chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa là phương pháp điều trị chính. Phẫu thuật có thể là mổ hở hay mổ nội soi

28. Phác đồ điều trị viêm ruột thừa

29. Sử dụng kháng sinh Đối với VRT chưa vỡ mủ, 1 liều KS duy nhất trước mổ có thể giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và sự hình thành áp-xe sau mổ. KS đường uống sau mổ không làm giảm thêm tỉ lệ mắc các biến chứng nhiễm trùng. Đối với VRT đã vỡ mủ hay hoại tử, tiếp tục sử dụng KS đường truyền TM sau mổ đến khi BN hết sốt.

30. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi Sau mổ BN ít đau hơn Thời gian hồi phục nhanh hơn Sẹo mổ nhỏ Ít nhiễm trùng vết mổ hơn Ít dính ruột sau mổ hơn

31. Cắt ruột thừa mổ hở 1/ Rạch da theo đường McBurney

32. 2a/ Rạch cân cơ chéo bụng ngoài 2b-c/ Tách các sợi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng 2d/ Kéo phúc mạc thành lên và cắt lá phúc mạc này

33. 3/ Tìm manh tràng, lần theo các dải cơ dọc của manh tràng để tìm ruột thừa

34. 4/ Kẹp cắt mạc treo RT, buộc bằng chỉ tan 3-0. Buộc gốc RT bằng chỉ tan 2-0, sau đó kẹp cắt gốc RT.

35. Cắt ruột thừa nội soi 1/ Đặt các cổng trocar: - Trocar 10 ở rốn, sau đó đưa camera vào quan sát - Trocar 5 ở hố chậu trái - Trocar 12 ờ trên xương mu

36. 2 3 2a/ Đốt cầm máu mạc treo RT 2b/ Clip chặt mạc treo RT, cắt mạc treo RT 3/ Clip chặt gốc RT, cắt gốc RT

37. 4 4a/ Lấy ruột thừa qua cổng trocar lớn nhất 4b/ Đối với RT viêm hoại tử hay đã vỡ mủ phải được cho vào bao trước khi lấy ra ngoài Chú ý: Lỗ trocar nào >=10 mm phải được khâu cân cơ cẩn thận trước khi kết thúc phẫu thuật để tránh thoát vị lỗ trocar

38. Phác đồ điều trị Áp xe ruột thừa

39. Điều trị Đám quánh ruột thừa Đám quánh ruột thừa có thể bị áp-xe hóa hay bị viêm tái phát sau vài tháng hay vài năm. Không có chỉ định mổ cấp cứu. Mổ chương trình sau 4-12 tuần, lúc này RT hết viêm nhiễm, hiện tượng dính đã đỡ nhiều.

40. Biến chứng hậu phẫu Nhiễm trùng vết mổ Tắc ruột non do dính Áp-xe tồn lưu trong khoang bụng Dò manh tràng Chảy máu mạc treo ruột thừa

41. Tiên lượng và dự phòng Tiên lượng: - VRT cấp được chẩn đoán sớm, mổ sớm thì tiên lượng rất tốt Dự phòng: - Tránh táo bón (để tránh hình thành sỏi phân) - Điều trị tích cực các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa (để tránh phì đại các nang bạch huyết ở thành RT)

42. Tài liệu tham khảo Sabiston Textbook of Surgery 18 th Schwartz's Principles of Surgery 8 th Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa – ĐHYD TPHCM Bệnh học ngoại khoa – ĐHYKPNT Ngoại khoa lâm sàng – Bộ môn ngoại BVGĐ

43. Thank you for your attention

Xem thêm: http://kenhdaihoc.com/forum/showthread.php?t=4829

Viêm phúc mạc - Biên tập: Phan Lê Minh Tiến_Y09A

Link down

Bệnh lây truyền qua đường tình dục

Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt - Bs. Nghiêm Chi Phương

Kỹ năng giao tiếp trực tiếp [ PowerPoint ]

Kỹ năng và kinh nghiệm mời tài trợ

Hợp đồng thương mại [ PowerPoint]

Làm thế nào để thiết kế Powerpoint thuyết trình cho hiệu quả

[TUT] - Hack via MySQLDumper

Download:

http://www.mediafire.com/?246qg078me46nio

Pass Unlock:

vnhack

Enjoy it! :)

[TUT] - Hack via MySQLDumper

Download:

http://www.mediafire.com/?246qg078me46nio

Pass Unlock:

vnhack

Enjoy it! :)

[TUT] SQL Blind - Startourvn.com

Download:

http://www.mediafire.com/?pu6e1s4jtfkphhn

Password Unlock:

vnhack

Enjoy it! ;)

[TUT] SQL Blind - Startourvn.com

Download:

http://www.mediafire.com/?pu6e1s4jtfkphhn

Password Unlock:

vnhack

Enjoy it! ;)

Xem mạng "máy tính ma" hoành hành trong một phút

Website Unveillance đã công bố video clip theo dõi trong thời gian thực các mạng "máy tính ma" được thành lập từ những loại mã độc hoành hành trên toàn cầu trong một phút.

Mạng "máy tính ma" (botnet) là vũ khí đe dọa mọi cơ sở hạ tầng mạng - (Ảnh minh họa: Internet)

Qua đó, ta có thể thấy rõ sự nguy hiểm từ "nguy cơ bảo mật" hàng đầu hiện nay. Đoạn video clip theo dõi hoạt động của một số mạng botnet trên toàn cầu trong khoảng thời gian 9g-9g01 ngày 11-6.

Các máy tính tại Việt Nam cũng nằm trong bản đồ mạng botnet, đặc biệt là ba khu vực Hà Nội, TP.HCM và Đà Nẵng. Theo nội dung từ video clip, các máy tính tại Việt Nam chủ yếu bị lây nhiễm mã độc Cutwail, Ramnit và Palevo. Hiện ba loại mã độc này đều đã được các trình chống virut đưa vào cơ sở dữ liệu, người dùng cần cập nhật và quét hệ thống của mình.

Video clip - (Nguồn: YouTube)

Botnet hay còn gọi mạng "máy tính ma", là khái niệm chỉ một mạng lưới có quy mô từ vài chục đến vài triệu máy tính bị nhiễm mã độc ("máy tính ma" - zombie) và chịu sự kiểm soát hệ thống từ xa bởi chủ nhân botnet.

Hacker rải mã độc qua nhiều phương thức để tìm kiếm con mồi từ nhiều kênh như mạng xã hội, email rác, liên kết web giả mạo, lừa đảo trực tuyến... Máy tính nạn nhân bị lây nhiễm sẽ chịu sự điều khiển từ xa của hacker mà chủ nhân của nó không hề hay biết. Mỗi khi kết nối vào Internet, máy tính nạn nhân sẽ tham gia đội quân botnet thực hiện các chỉ thị từ chủ nhân.

Mạng botnet là vũ khí nguy hại nhất trong cuộc chiến không gian mạng hiện nay, có thể đe dọa bất kỳ hạ tầng hệ thống mạng nào tùy thuộc vào số lượng "máy tính ma" mà nó sở hữu. Tội phạm mạng có thể dùng botnet theo nhiều phương cách như tấn công từ chối dịch vụ (DDoS), một phương thức thường gặp để hạ gục các website hoặc thu lợi nhuận khổng lồ bằng cách rải thảm thư rác (spam) hay quảng cáo. Số tiền bất chính thu về có thể lên đến nhiều triệu USD.

Nếu không muốn máy tính của mình trở thành một chấm điểm trên bản đồ mạng botnet, hãy học cách cảnh giác trước mọi email đáng nghi, các liên kết dẫn đến những website lạ, không tải bất kỳ tập tin không rõ nguồn gốc được chia sẻ trên các diễn đàn hay mạng xã hội, luôn chạy chương trình anti-virus kèm firewall (tường lửa) thường trực và cập nhật bản vá mới nhất cho hệ điều hành cũng như các phần mềm cài đặt, đặc biệt là Flash và Java.


Theo TTO

[Hướng dẫn] Cách khắc phục tình trạng VNPT chặn Blogspot

Gần một tuần qua, VNPT chặn Blogspot đã làm dấy lên làn sóng bất mãn trong cộng đồng Blogger. Việc truy cập vào các trang Blog trở nên khó khăn hơn so với những lần trước, kể cả đối với các trang Blog dùng tên miền riêng lẫn tên miền do Blogspot cung cấp.

Hiện tại, giải pháp được đưa ra để đối phó với thời điểm lúc này được phân chia ra làm 02 loại:

- Dành riêng cho những Blog dùng tên miền riêng (ví dụ: http://tenmien.com hoặc http://www.tenmien.com).

- Dành cho các Blog vẫn dùng tên miền do Blogspot cung cấp (ví dụ: http://tenmien.blogspot.com).

Hôm nay, QuachBen's Blog tổng hợp các giải pháp được xem là có hiệu quả và đã được thử nghiệm thành công trên Blog của mình.

Nào, chúng ta bắt đầu thực hiện giải pháp

* Đối với Blog dùng tên miền riêng:

Việc cần làm để tên miền có thể tiếp tục hoạt động trên Blogspot là bạn phải cấu hình lại tên miền của mình. Ở đây, mình dùng tên miền do P.A Việt Nam quản lý nên sẽ lấy thẳng ví dụ tại đây. Đối với các nhà quản lý tên miền khác, việc cấu hình có thể sai khác một chút.

Đầu tiên, bạn đăng nhập vào trang cấu hình tên miền của bạn, cụ thể với mình ở đây là http://dotvn.pavietnam.vn. Sau khi đăng nhập thành công, chúng ta sẽ có những thay đổi chỉnh sửa bằng việc thay đổi ghs.google.com thành dải 4 IP sau:

216.239.32.21
216.239.34.21
216.239.36.21
216.239.38.21

Bạn lưu ý, phải trỏ cả www (để truy cập tên miền có www) và @ (để truy cập tên miền không có www) về cả 4 IP mà tôi đã nêu trên và sử dụng Record Type A, để đảm bảo tính kết nối ổn định hơn.

Chúng ta có thể xem hình minh họa dưới đây để nắm rõ hơn các Record cần thay đổi...

* Đối với Blog dùng tên miền do Blogspot cung cấp (dạng http://tenmien.blogspot.com):

Với những tên miền do Blogspot cung cấp, điều bạn cần làm đơn giản là thay đổi DNS của máy bạn (như cách hướng dẫn truy cập Facebook), cụ thể như sau:

- Sử dụng DNS Google: 8.8.8.8 - 8.8.4.4

Nếu không thành công, bạn hãy áp dụng các cặp dải DNS dưới đây:

- Public Name Server: 4.2.2.1 - 4.2.2.2 HOẶC 4.2.2.3 - 4.2.2.4 HOẶC 4.2.2.5 - 4.2.2.6

Tuy nhiên, với cách thay đổi DNS này đôi lúc sẽ có một số đoạn code hiệu ứng hoặc đồ họa không hoạt động khi bạn truy cập một số trang Blog, khi đó bạn có thể Refresh lại hoặc đợi một chút truy cập lại.

Trên đây là những hướng dẫn mang tính chất tương đối, giải pháp tạm thời vào thời điểm hiện tại trong khi chờ đợi những chính sách thay đổi từ VNPT vào thời gian tới.

Hy vọng rằng việc chặn Blogspot này chỉ duy trì trong ngắn hạn, như đã từng chặn trước đây hoặc chặn Facebook, để cộng đồng Blogspot tiếp tục có những chia sẻ và phát triển hơn nữa về các đoạn code.

Nguồn: http://www.quachben.com/2012/06/huong-dan-cach-khac-phuc-tinh-trang.html

P/S: VNPT còn chặn cả WordPress nữa

Tham khảo thêm:

http://vnptmang.com/huong-dan-vao-blogspot-mang-vnpt/

* Bổ xung hướng dẫn chỉnh DNS cho newbie:

http://k23tin-forever-in-my-heart.net/huong-dan/

[Hướng dẫn] Cách khắc phục tình trạng VNPT chặn Blogspot

216.239.32.21
216.239.34.21
216.239.36.21
216.239.38.21

Chúng ta có thể xem hình minh họa dưới đây để nắm rõ hơn các Record cần thay đổi...

* Đối với Blog dùng tên miền do Blogspot cung cấp (dạng http://tenmien.blogspot.com):

Với những tên miền do Blogspot cung cấp, điều bạn cần làm đơn giản là thay đổi DNS của máy bạn (như cách hướng dẫn truy cập Facebook), cụ thể như sau:

- Sử dụng DNS Google: 8.8.8.8 - 8.8.4.4

Nếu không thành công, bạn hãy áp dụng các cặp dải DNS dưới đây:

- Public Name Server: 4.2.2.1 - 4.2.2.2 HOẶC 4.2.2.3 - 4.2.2.4 HOẶC 4.2.2.5 - 4.2.2.6

Nguồn: http://www.quachben.com/2012/06/huong-dan-cach-khac-phuc-tinh-trang.html

P/S: VNPT còn chặn cả WordPress nữa

Tham khảo thêm:

http://vnptmang.com/huong-dan-vao-blogspot-mang-vnpt/

* Bổ xung hướng dẫn chỉnh DNS cho newbie:

http://k23tin-forever-in-my-heart.net/huong-dan/